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Behandlung und Bewältigung

von ao. Univ. Prof. Dr. Christian Popow

Gerade bei der Behandlung psychischer Erkrankungen zeigt sich, dass Kinder keine „kleinen Erwachsenen“ sind: entwicklungsentsprechender Zugang und Methodik, die Berücksichtigung ihrer ebenfalls entwicklungsabhängigen Konzepte und Krankheitsmodelle, ihre besondere Einbindung in soziale Systeme, denen sie meist machtlos ausgeliefert sind, ihre vor allem emotionale Abhängigkeit von nicht austauschbaren primären Bezugspersonen, ihr sehr individuelles Ansprechen auf Medikation (wobei wir gerade über diesen Bereich am wenigsten wissen), die gerade im Kinder- und Jugendlichenbereich alles determinierende externe Abhängigkeit, die politisch bedingte, verantwortungslose Ressourcenknappheit, und die oft lebenslangen Konsequenzen von Erfolg und Scheitern der Therapie sind die wesentlichen Themen und eine Quelle stetiger Herausforderung.
Im Folgenden werden 3 Aspekte der Therapie psychischer Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen behandelt:

  1. Pharmakotherapie
  2. Psychotherapie
  3. Institutionelle, soziale und familiäre Begleitmaßnahmen

1. Pharmakotherapie

Medikamente zeigen auch in der Kinder- und Jugendlichenpsychiatrie in Abhängigkeit vom Krankheitsbild unterschiedliche Effekte: Wirkstärken von 1.21 (z.B. Methylphenidat bei Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom, ADHS), über 0.222 (bei psychotischen Syndromen) und im allgemeinen gute Verträglichkeit kennzeichnen die Erfolge der pharmakologischen und klinischen Forschung. Dem steht gegenüber, dass es mit Ausnahme weniger Medikamente (Methylphenidat, Atomoxetin) kaum Studien zur Wirksamkeit, Verträglichkeit, Langzeitfolgen und Interaktionen bei der oft gebräuchlichen Pharmakopolypragmasie (gleichzeitige Verwendung verschiedener Substanzen) bei Kindern und Jugendlichen gibt. Das hat zur Folge, dass die ÄrztIn die Wahl hat, Uraltpräparate (wie z.B. Haloperidol aus den 70er Jahren mit erschreckenden aktuellen und Langzeitnebenwirkungen), zu denen es einzelne kontrollierte Studien gibt, entgegen besseres Wissen und besserer Erfahrung, evidence based zu verschreiben oder mit einem Fuß im Kriminal Eltern und Kinder verunsichernd „off label“, also jenseits der Empfehlungen der Herstellerfirma „auf eigene Gefahr“, zu verschreiben, wissend, dass damit bessere Erfolge bei geringeren Nebenwirkungen und damit verbunden besserer Compliance (Bereitschaft, die Medikamente auch zu nehmen) zu erwarten sind.
Wie weit soll / muss Aufklärung über Effekte und Nebeneffekte der Medikation gehen? Wie weit können / dürfen PatientInnen vertrauen, dass die ÄrztIn das Medikament ihrer Wahl im Bedarfsfall auch ihrem eigenen Kind geben würde, wer ist bereit, ein Medikament, das mehrere kleingedruckte Seiten schrecklicher Nebenwirkungen verspricht, zu nehmen, ein Medikament, das den Konsumenten zum „Psycho“ abstempelt, der ohne Medikament „nicht richtig tickt“, den Verwandte,

LehrerInnen, Jugendamtspersonen fragen, „was, so ein gefährliches Medikament hat Dir der Arzt verschrieben? so etwas nimmst Du? das kann nicht gut sein! gesunde Ernährung, Homöopathie, Phytotherapie, Bachblüten, „richtige Erziehung“,…“
Und doch: es gibt „Wunder“, Kinder, die vor kurzem noch als Außenseiter, Störenfriede, Traummännlein vor dem Rausschmiss waren, werden plötzlich wegen ihres Humors, ihres vielseitigen Wissens, ihrer „sozialen Ader“ geschätzt, zu Geburtstagsfesten eingeladen, zu Klassensprechern gewählt, weil ihre ÄrztIn ADHS diagnostiziert hat, und eine kleine Kapsel täglich Gegenwart und Zukunft verändert hat. Jugendliche mit einer ersten psychotischen Episode, die nach 14 Tagen Medikation ihre im Rahmen der Erkrankung aufgetretenen Denk- und Wahrnehmungsprobleme verlieren, die wieder am sozialen Leben teilhaben können, nicht mehr unter dramatischen existenzbedrohenden Ängsten leiden müssen, wieder in die Schule, arbeiten gehen können… Andererseits, Mädchen mit schweren Traumaerfahrungen und schwerem selbst schädigenden Verhalten mit Impulsdurchbrüchen, die unter der medikamentösen Therapie, die ihr Leben, aber nicht ihre Lebensqualität verändert, außer, dass sie sich in schwierigen Situationen, in denen sie die furchtbaren Erinnerungen einholen, zudröhnen können. Die in kurzer Zeit 30 kg zugenommen haben, ein Pulver zum Schlafen, zwei gegen Ängste, eines gegen die medikamentenbedingte Muskelsteifigkeit usw. „brauchen“…
Der Mittelweg?: notwendige Medikamente, die die ÄrztIn selbst nehmen oder ihren Kindern geben würde, sind ok, wenn man sich schon beim Verschreiben überlegt, was, wie viel, wie lange und mit welchem Ziel gegeben werden soll. Medikamente, die die Rückkehr zur Normalität, zum lebenswerten Leben, zur Kommunikation, zur sozialen Integration ermöglichen und die Ausgrenzung, Selbstschädigung und drastische erzieherische Maßnahmen vermeiden oder stark verringern helfen. Nicht aber persönlichkeitsverändernde und kreativitätshindernde Medikation als Kommunikationsersatz, zur bloßen Ruhigstellung, zur Erleichterung des Handlings zuhause, der Betreuungsarbeit im Spital.
Alle vier gebräuchlichen neurotropen Substanzklassen, Neuroleptika, Antidepressiva, Sedativa / Anxiolytika und Andere (Mittel gegen Anfälle, Konzentrationsprobleme, zur Stimmungsstabilisierung, zur Neuroprotektion, für spezielle Bedürfnisse usw.) haben ihre Berechtigung. „Wohltätig ist des Feuers Macht, wenn sie der Mensch bezähmt, bewacht …“ In der Hand des Erfahrenen, Verantwortungsbewussten ein Segen, ein Problem in der Hand des Überforderten. Wir dürfen nicht vergessen, dass Pharmakotherapie die Gitter von den psychiatrischen Anstalten entfernt, die Patienten aus der Isolation befreit und in das normale Leben zurück gebracht hat. Wir dürfen nicht vergessen, dass Pharmakotherapie Hunderttausenden ein lebenswertes Leben garantiert. Wir dürfen nicht vergessen, dass Pharmakotherapie kein Ersatz für Familie, Schutz, soziale Aktivität, Erziehung, Kommunikation ist, und dass unbedachter Umgang Körperverletzung bedeutet.

2. Psychotherapie

Psychotherapie wirkt! Das Problem ist, dass Psychotherapie, die zweite große Säule des Therapiegebäudes, Geld kostet, zwar meist deutlich weniger als Pharmakotherapie, aber keine Lobby hat, und insbesondere für Kinder und Jugendliche besonderer Kenntnisse, besonderen Einfühlungsvermögens und besonderen Wissens um die entwicklungsspezifischen Erfordernisse bedarf. Nicht jede TherapeutIn ist als Kinder- / JugendlichentherapeutIn geeignet, es gibt einen großen Mangel an speziell ausgebildeten TherapeutInnen und nicht in jeder Therapierichtung gibt es ein entsprechendes Curriculum. Andererseits, wer mit Kindern und Jugendlichen kann, wer ihre Probleme versteht, wer Kinder und Jugendliche als eigenständige, gleichwertige, wertvolle, wandlungsfähige und kreative Menschen mit besonderen Bedürfnissen und besonderem sozialen Hintergrund begreift, ist auf dem richtigen Weg. Kleinere Kinder sind vor allem spielerisch beziehungsweise über ihre Eltern (so sie „funktionieren“) erreichbar. Im Allgemeinen sind Kinder ab dem 6. Lebensjahr auch für kognitive Therapien zugänglich. Wobei Beziehung und Beziehungsfähigkeit, klare Konzepte, spielerische und narrative Therapieelemente, Empathie und Experimentierfreudigkeit die wesentlichen Ingredienzien jeder therapeutischen Kinder- und Jugendlichenarbeit sind.
Die Therapieerfolge können sich sehen lassen: im Mittel 0.344 für die Behandlung von Depressionen oder 0.295 für kognitive Verhaltenstherapie bei Störungen des Sozialverhaltens bzw. 0.996 für kognitive Verhaltenstherapie von Zwangserkrankungen. Dabei gibt es einen Altersvorteil: je jünger die PatientInnen, desto effizienter im Allgemeinen die Therapie.
Umso unverständlicher ist es, dass angesichts dieser Zahlen Therapien für Kinder streng restringiert und kontingentiert werden, (nur 1% der Kinder erhält in Österreich die notwendige Psychotherapie, das Doppelte bis Dreifache wäre ein Minimum), dass die für die Pharmakotherapie so laut geforderte Evidenzbasierung und Evaluation in diesem Bereich weniger wichtig erscheint („reden kann a Jeda“). Dass gemeinnützige Therapievereine wie die Möve oder die Boje jedes Jahr zittern müssen, ob sie die notwendige Förderung aus dem FSW7 Topf bekommen werden. Und dass vorbeugende Arbeit wie Antiaggressionstraining und soziales Kompetenztraining spezieller Initiativen und großer sozialer Motivation bedarf.
Von den vier großen „Schulen“, Tiefenpsychologie, Verhaltens-, Systemische und Humanistische Therapie, die nach Meinung der ExpertInnen ohnehin „konvergieren“, d.h. voneinander lernen statt sich im Methodenstreit zu bekriegen, sind die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden am besten evaluiert, was aber nicht bedeutet, dass die anderen „Schulen“ nicht erfolgreich therapierten, da ja die Effizienz der Psychotherapie nach Grawe8 (einem Verhaltenstherapeuten) ohnehin beziehungsabhängig ist.

3. Institutionelle, soziale und familiäre Begleitmaßnahmen

Der in Österreich traditionelle, trotz politisch vorhandenen Problembewusstseins eklatante, sozial wie wirtschaftlich verantwortungslose Mangel an ausreichender Betreuungskapazität sowohl im niedergelassenen, im sekundären (Versorgungsgrad je 10%!)und im tertiären Versorgungsbereich (Versorgungsgrad <50%!) ist trotz permanenter Kassandrarufe, unendlicher Wartelisten, unversorgter Problemkinder und familiärer Katastrophenszenarien kaum veränderbar! Die politische Vogel-Strauß-Haltung, die Behelfslösungen wie stationäre Ersatzversorgung von Kindern und Jugendlichen an Erwachsenenpsychiatriestationen zementiert ist absolut unverständlich. Die derzeitige Lösung bedeutet, dass z.B. Selbstmord gefährdete 13jährige Mädchen im Gitterbett neben dementen 80 Jährigen oder manisch erregten 50 Jährigen „gelagert“ werden, bis sie resignieren oder doch an einer für Jugendliche geeigneteren Station aufgenommen werden können! Auch Vergewaltigungen durch Mitpatienten in diesem Setting holen keinen Verantwortlichen aus der „Reserve“. Trotz Psychiatrieberichts und täglichen ungehörten Aufschreis wegen der eklatanten und angeblich politisch bewussten9 Versorgungsmängel10 vor allem im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie und der funktionellen Therapien.
Ein besonderer Bereich ist die Therapie von frühkindlich autistischen Kindern, immerhin 0.4% aller Kinder! Mit rechtzeitiger, intensiver, strukturierter Behandlung können 2/3 im „normalen“ Schulsystem aufgenommen werden, über 90% können erfolgreich zumindest Bild gestützte Kommunikation erlernen. Ohne diese Behandlung bleiben sie lebenslang schwerst behindert, Pflegefälle, die kaum über geeignete Kommunikationsmöglichkeiten verfügen. Das Problem: obwohl diese Therapien seit mehr als 30 Jahren bekannt sind, gibt es kaum entsprechenden Einrichtungen in Österreich, die eine solche Therapie anbieten. Und dann bleibt immer noch die Finanzierungsfrage!
Was notwendig wäre:

  1. Ein klarer, an internationalen Kennzahlen orientierter österreichweiter dreistufiger12 Versorgungsplan für Kinder und Jugendliche mit Verhaltensauffälligkeiten, kognitiven, exekutiven, sensorischen, Wahrnehmungs- und psychiatrischen Problemen.
  2. Zurverfügungstellung von ausreichenden Ausbildungsplätzen für Kinder-/ Jugend-psychiaterInnen und funktionellen TherapeutInnen. Dazu bedarf es einer (vorübergehenden) Aufhebung der 1:1 Ausbildungsregelung (1 Facharzt pro Auszubildendem) bis zum Erreichen der entsprechenden Quote.
  3. Vollständige Kostenübernahme für funktionelle und Psychotherapien für Kinder und Jugendliche mit entsprechenden Problemen und Indikationsstellung
  4. Anerkennung von neuropsychologischen Problemen wie Teilleistungsstörungen (Legasthenie, Dyskalkulie usw.) als krankheits- und nicht pädagogisch bedingt mit entsprechender Berücksichtigung im schulischen Bereich (z.B. Nichteinbeziehen von Rechtschreib- bzw. Rechenfehlern in die Notengebung)
  5. Ausbau der Kooperationsmodelle zwischen Jugendwohlfahrt, Schule und Kinder-/ Jugendpsychiatrie auf der Basis eines ausreichenden und flächendeckenden Angebots auf verschiedenen Ebenen
  6. Ausbau der präventiven und familienunterstützenden Versorgung im Bereich der Jugendwohlfahrt, Trennung von Beratung/ Unterstützung und Hoheitsverwaltung
  7. Aus bau der Prävention von Gewalt, Vernachlässigung, Misshandlung sowie von Armut bedingter Benachteiligung von Kindern und Jugendlichen

Quellen:
1 Van der Oord et al (2008) Clin Psychol Review 28:783.800
2 Mishara AL, Goldberg TE (2004) Biol Psychiatry 15:1013-22
3 Lipsey M, Wilson D. (1993) The efficacy of psychological, educational, and behavioral treatment: Confirmation from meta-analysis. Am Psychologist 49:42-61
4 Weisz JR et al (200) Am Psychol 61:671-89
5 http://www.eric.ed.gov/PDFS/ED457182.pdf
6 Abramovitz JS et al (2005) Behavior Therapy 36:55-63
7 Fonds Soziales Wien, die ausgegliederte Sozialförderung der Gemeinde Wien
8 Grawe K et al (1994) Psychotherapie im Wandel: Von der Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe
9 Siehe Wahlempfehlungen der Gemeinderatswahl in Wien, 2010
10 s. http://www.polkm.org/
11 Lovaas OI (1981) Teaching developmentally disabled children: The Me Book. Sarasota, FL: PRO-ED Inc, Lovaas OI (1987) Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning inyoung autistic children. J Consult Clin Psychol 55:3-9
12 Primärversorgung im niedergelassenen Bereich (1 Kinder-/ Jugendpsychiater pro 100 000 Einwohner), Sekundärversorgung an regionalen Zentren (wenigstens 1 Zentrum pro 500 000 Einwohner) mit entsprechendem funktionell therapeutischen und psychotherapeutischen Therapieangebot, Tertiärversorgung (1 Bett bzw. tagesklinischer Platz pro 100 000 Einwohner) mit ebenfalls ausreichendem therapeutischen und psychotherapeutischen Angebot


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